intakeformulier

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Jouw antwoorden helpen ons om je goed te begeleiden. Ook beschikbaar als Word-document om op papier in te vullen.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Adres

E-mailadres *

Huisarts (naam + plaats)

Hoe ben je bij ons terechtgekomen?

Wat is de reden dat je bij Arcana Essentia komt? *

Wat wil je bereiken? Wat is je belangrijkste doel? *

Hoe lang spelen deze klachten of patronen al? *

Korter dan 3 maanden
3-12 maanden
1-3 jaar
Langer dan 3 jaar

Heb je op dit moment fysieke klachten?

Zo ja, namelijk:

Ben je momenteel onder behandeling van een arts, specialist of therapeut?

Zo ja, namelijk:

Gebruik je medicijnen?

Zo ja, namelijk:

Heb je psychische klachten of ben je hiervoor in behandeling (geweest)?

Zo ja, namelijk:

Is er iets in je verleden dat relevant kan zijn voor de begeleiding? (alleen delen wat je wilt)

Hoe zou je je energieniveau omschrijven? *

Goed
Wisselend
Laag
Uitgeput

Hoe zou je je stressniveau omschrijven? *

Laag
Gemiddeld
Hoog
Zeer hoog

klachten je wilt)

Hoeveel beweeg je gemiddeld per week? *

Nauwelijks
1-2 keer
3-4 keer
5 keer of meer

Hoe is je slaap? *

Goed
Wisselend
Slecht
Zeer slecht

Wat verwacht je van Arcana Essentia?

Is er iets dat je belangrijk vindt dat wij weten?

Toestemming *

Ik heb het toestemmingsformulier gelezen en ga akkoord
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens
Ik geef toestemming om contact op te nemen via e-mail en/of telefoon

FAQ
Juridisch & Privacy
Intakeformulier
Contact